去年12月、山梨県の富士吉田市立病院で患者が亡くなる医療事故が起きていたことが分かりました。

これは病院側が公表したものです。

それによりますと遺伝性筋疾患で在宅型の非侵襲的陽圧換気療法の人工呼吸器を装着していた30代の男性患者が新型コロナウイルス感染症で入院し、数日後に呼吸器のマスクがずれ、換気量低下による呼吸不全から心肺停止状態となったものです。

患者に装着していた人工呼吸器や心電図モニター等の異常を知らせるアラームに約90分間、気付くことが出来ず、心肺蘇生が遅れ死亡したと考えられたとしています。

病院は、医療法に規定されている医療事故調査制度に基づき、複数の外部専門家を含む医療事故調査委員会を設置して調査を行い、今年12月に最終的な報告書がまとまったため遺族に説明を行い、あわせて日本医療安全調査機構に最終報告書を提出したとしています。

院長は「本事例について深く反省するとともに、二度とこのような事故を起こさないよう、調査委員会から提言された再発防止策を講じ、病院職員一丸となって継続して医療安全と医療・看護の質向上に取り組んでまいります」とコメントしています。

2024年12月25日

【速報】30代の入院患者が死亡する医療事故　呼吸器マスクが外れる　約90分間アラームに気付かず　山梨・富士吉田市立病院 by 「UTYテレビ山梨」

＝＝=>Yahooエキスパートのコメント

井真史：社会心理学者／博士（心理学）／新潟青陵大学大学院 教授／SC

提言　この記事の通りだとすると、機械の故障などではなく、人間による間違い、ヒューマンエラーと考えられるでしょう。ただし、ヒューマンエラーの考えは、個人を責めるだけで終わらせず、なぜ間違いが起きたのかを冷静に追求します。

90分間もの間、なぜアラームに気づかなかったのか。今後の事故防止のためには、アラームの音や光の改善が必要かもしれません。

ヤフーコメントを拝見すると、看護師の質の低下に言及しているものがあります。もし、そうだとするならば、ではどのような教育が必要なのかを考えなくてはなりません。

あるいは、医療スタッフの疲労や焦りが背景にあったのかもしれません。そうであれば、労働環境の改善が必要です。

飛行機のコクピットの中でも、アラームの見過ごしによる事故は、数多く起きています。飛行機は事故のたびに綿密な調査が行われ、安全性を増してきました。私たちは、事故から学ばなければなりません。

=>1位コメント

モニターアラーム1つとっても気にしない若い子がかなり増えてます。

鳴っててもすぐ見に行かなかったり…

この事件のスタッフがどうだったか分かりませんが、今は昔と違い教育も緩く看護師に向いてない子も多いです。

人の命に関わる仕事なので、昔のようにある程度は厳しくすべきと思います。看護師のレベルが下がってるのを日々実感しながら業務してます。

=>2位コメント

昔みたいに高い医療が受けられると思わない方がいい。少しでも厳しく指導されるとすぐに辞めてしまう若い子達、看護師の派遣業者が転職お祝いキャンペーンと称してキャッシュバックをするために転々と転職を繰り返す看護師たち、その結果、現場の看護師のレベルは低下していき一部の優秀なベテランたちの仕事量が増え疲弊して辞めていく。そしてさらにレベルは低下していくという悪循環。

=>3位コメント

マスク型の呼吸器は患者の呼吸があることが条件だから、呼吸が弱いor止まってると換気できない。気づかないのではなく、「私担当じゃないからいいよね」「誰か行ってくれるでしょ」「私分からないし」などと誰もが思ってたからこういうことになるんだと思う。

どんなに忙しくても人手が足りなくても患者の命預かってるんだからアラームに気づかないもしくは無視してたなんて言い訳にならない。個室にいただろうけど、閉め切っても聞こえるように音量設定してるんだが。呼吸器のアラームだけでなくモニターのアラームもなんて信じられない。責められても仕方ない。

=>4位コメント

モニターを病室で管理していたのかナースセンターで管理していたのかわからないけれど、重症患者ならナースセンターの近くの個室だろうからSpO2にしても心拍のアラームにしても90分も気付かないってどういう勤務体制なのでしょう？

=>5位コメント

私も入院した時不思議でした

担当じゃないから、放置なのかも知れない、担当以外の看護師が来る時は

面倒な顔を隠す事なくアラームを止めているから、それが嫌でアラームが鳴ったら自分で止めて、コールボタン押す様にしてました、来ないんですもん

ナースセンター前の病室は割と重症なんじゃないんかい！、一度点滴の針自分で抜いた事もある、その前に点滴が終わるアラームで来なくて、腕が腫れ上がった事があるから、本当もう入院はしないと心に誓った、病院が危ない。

【ヤフコメへのコメント】

コメ数1466、1位コメの「共感した」数は14000。

「共感した」数が多い順に５つピックアップ。

「【速報】30代の入院患者が死亡する医療事故　呼吸器マスクが外れる　約90分間アラームに気付かず　山梨・富士吉田市立病院」12/25(水) 16:27配信のUTYテレビ山梨の記事。